罹災証明交付申請書

　　年　　月　　日

　新庄市長　山尾　順紀　殿

申 請 者　　所有者　・　居住者

㊞

住　　所
氏　　名
電話番号

下記のとおり罹災したことを証明願います。	
罹災日	　　　　　　年　　　月　　　日	
罹災場所	　	
罹災物件	持家　・　借家　・　店舗・工場等　・　ｱﾊﾟｰﾄ・ﾏﾝｼｮﾝ等
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
罹災原因	台風　・　洪水　・　崩土　・　浸水　・　火災　・　落雪
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　)	
罹災程度	　全壊　・　半壊　・　一部損壊　・　床上浸水　・　床下浸水
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
証明書使用目的
及び必要部数	保険会社等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
勤　務　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　通	
添付書類	写真　・　位置図　・　その他（　　　　　　　　　　　　　）
※未補修の被害状況が確認できるよう写真等を添付すること