浄　化　槽　清　掃　業　許　可　申　請　書

年　　月　　日　
新庄市長　　　　殿

申請書　住所
氏名　　　　　　　　㊞

次のとおり申請します。

氏名又は名称	　
	
住所	
ＴＥＬ	
代表者の氏名	
生年月日　　年　　月　　日	
本籍
（法人にあつては代
表者の本籍）		
営業所の所在地	
ＴＥＬ	
事業者の数	
男　　人・女　　人・計　　　人

	
事業の用に供する施設・器材の種類及び
数量		

添付書類

　１　個人の場合は住民票の写し、法人の場合は定款の写し及び登記簿謄本
　２　事業計画書
　３　従事者名簿
　４　申請者（法人の場合は、役員を含む。）が、浄化槽法第３６条第２号イからヌまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　５　申請者（従事者を含む。）が浄化槽法施行規則第１１条第４号に該当する旨を記載した書類