様式第10号
　
浄化槽清掃業	廃止
変更	届出書	
　
　
年　　月　　日
　
　　新庄市長　　　殿
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　
　
　
　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で許可を受けた浄化槽清掃業に係る以下の事項について廃止(変更)したので、浄化槽法第37条(第38条)の規定により届け出ます。
廃止した事業の内容及び廃止年月日	　	
変更した事項の内容	新	旧	
	　	　	
廃止・変更の理由