様式第3号
(表面)

一般廃棄物処理業の
事業範囲変更許可申請書

年　　月　　日

　　新庄市長　　　殿

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条の2第1項の規定により、	一般廃棄物収集運搬業
一般廃棄物処分業	
の事業の範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて、次のとおり申請します。	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　号　	
収集運搬業、処分業の区分	　	
一般廃棄物の種類	　	
変更の内容	　	
変更理由	　	

変更に係る事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(当該施設が最終処分場である場合には、埋立地の面積及び埋立容量)	　	
変更に係る事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
※事務処理欄	　	
(裏面)
添付書類及び図面	1　一般廃棄物収集運搬業の事業の範囲の変更の許可の申請の場合には、下記の書類及び図面を添付する。
　(1)　変更後の事業計画の概要を記載した書類
　(2)　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取り図
　(3)　申請者が(2)に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合には、使用する権原を有すること)を証する書類
　(4)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　(5)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　(6)　申請者が法第7条第5項第4号イからルまでに該当しない旨を記載した書類
　(7)　的確に行うに足りる知識及び技能を有する書類
　(8)　的確に、かつ継続して行うに足りる経理的基礎を証する書類
　(9)　従事者名簿	
	2　一般廃棄物処分業の事業範囲の変更の許可の申請の場合には、下記の書類及び図面を添付する。
　(1)　変更後の事業計画の概要を記載した書類
　(2)　変更に係る事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取図並びに最終処分場にあつては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面(当該施設が法第8条第1項の許可を受けた施設である場合を除く。)
　(3)　申請者が(2)に掲げる施設の所有権を有すること(所有権を有しない場合には、当該施設を使用する権原を有すること)を証する書類
　(4)　申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　(5)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　(6)　申請者が法第7条第5項第4号イからルまでに該当しない旨を記載した書類
　(7)　一般廃棄物の処分(埋立処分又は海洋投入処分を除く。)を業として行う場合には、当該処分後の一般廃棄物の処理方法を記載した書類
　(8)　的確に行うに足りる知識及び技能を有する書類
　(9)　的確に、かつ継続して行うに足りる経理的基礎を証する書類
　(10)　従事者名簿	

添付書類及び図面	注)一般廃棄物収集運搬業の事業の範囲の変更の許可の申請の場合は、上記の書類及び図面のうち(2)、(3)、(4)及び(5)は、その内容に変更がない限り、添付を要しない。
注)一般廃棄物処分業の事業の範囲の変更の許可の申請の場合は、上記の書類及び図面のうち(2)、(3)、(4)及び(5)は、その内容に変更がない限り、添付を要しない。	

備考
　　　1※の欄は記入しないこと。	
※手数料欄