様式第13号
　
浄化槽清掃業務実績報告書
　
年　　月　　日
　
　　新庄市長　　　殿
　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
	法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　
　　　　　年　　月分の業務実績を次のとおり報告します。
区分	清掃件数	汚でい量	
20人槽以下	件	kl	
21人～300人槽	件	kl	
301人～500人槽	件	kl	
501人槽以上	件	kl	
計	件	kl