様式第１２号

一　般　廃　棄　物　処　理　業　務　実　績　報　告　書

令和　　　年　　　月　　　日

新庄市長　山　尾　順　紀　殿

申請者　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　　　　電話

　令和　　　年　　　月分の業務実績を次のとおり報告します。

契約者数　　　　件	稼働延台数　　　　台	車両保有台数　　　　台	
廃　棄　物
の　種　類	収　集　量	処　　　　　分　　　　　量		
		最上広域の施設	その他の施設	備考	
		焼　却	埋　立	その他	焼　却	埋　立	その他		
一　般　廃　棄　物	可　燃	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg		
	不　燃	kg								
		kg								
		kg								
		kg								
し　尿	生し尿	kg								
	浄化槽
汚　泥	kg								

			月 分　ご み 収 集 運 搬 実 績 報 告 書			
									（単　位：ｋｇ）	
　	委　託	許　可（契　約・一　時）	その他	備　考	
	可	不	可	不	可	不	可	不		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	0	0	0	0	0	0