様式第５号

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給請求書（受領委任払い用）

　下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　新庄市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内　訳
被保険者氏名	被保険者番号	請求額	
											円	

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
振込先
金融機関	　　　　　　　　　　　　　　　　　銀　　行
農　　協
信用金庫
信用組合	　　　　　　　　　　本店（所）
支店（所）
出張所　	
金融機関コード	　	　	　	　	　	　	　	
預金種目	1.普通預金　　2.当座預金　　3.その他	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

※上記の口座は、登録してある口座情報を記入してください。振込先に変更がある場合は「介護保険
居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費受領委任払事業者登録変更届出書（様式第９号）」を合わ
せて提出してください。