様式第３号

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給請求書（受領委任払い用）

　下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　新庄市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内　訳
被保険者氏名	被保険者番号	請求額	
											円	

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
振込先
金融機関	　　　　　　　　　　　　　　　　　銀　　行
農　　協
信用金庫
信用組合	　　　　　　　　　　本店（所）
支店（所）
出張所　	
金融機関コード	　	　	　	　	　	　	　	
預金種目	1.普通預金　　2.当座預金　　3.その他	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※上記の口座は登録してある口座情報を記入してください。振込先に変更がある場合は「介護保険居宅
介護福祉用具購入費及び介護予防福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届出書（様式第７号）」を
合わせて提出してください。